18 janvier 2013

Génération pilule… les bienfaits d’une polémique

La pilule résume à elle seule une des victoires irréversibles de l'humanité: le contrôle de la fécondité et la dissociation entre plaisir sexuel et reproduction, une libération pour les femmes et leur compagnon aussi importante qu'ont pu être à leur époque la découverte du feu ou de l'électricité.

On oublie qu'avant la pilule les femmes étaient chaque mois dans l'angoisse de l'arrivée improbable des règles et d'une grossesse non désirée, grossesse soldée par un avortement quelque fois mortel. Les femmes étaient à la merci du désir et du bon plaisir masculin, l'émancipation des femmes a commencé avec la pilule.

Les premières pilules étaient composées d'un dérivé de la progestérone mais ces pilules bloquaient les règles ce qui était inconcevable à l'époque, le génie de l'inventeur de la pilule a été d'adjoindre au progestatif un complément ostrogénique, la deuxième hormone féminine et, plus astucieux encore, d'interrompre le traitement une semaine par mois, ce qui avait l'avantage, d'une part d'éviter des saignements intercurrents et surtout de provoquer des "règles" pendant la semaine d'interruption.
Ces règles sont en fait des hémorragies de privation hormonale traduisant simplement la chute de la muqueuse utérine préalablement stimulée.
Les "règles" de pilules sont donc des "fausses règles", un leurre, un stratagème génial donnant aux femmes sous pilule l'impression rassurante que leur cycle n'est aucunement modifiée. Les règles même artificielles rassuraient . De nos jours les femmes acceptent volontiers une contraception sans règles, les régles ne font plus partie de l'identité féminine, du moins, leur valeur culturelle, symbolique s'est bien dévaluée. N'oublions pas que très longtemps la non venue des règles signifiait une grossesse avec souvent la sanction d'un avortement, et qu'une femme sans règles "ménauposée" n'était plus tout à fait une femme.

La pilule "classique" était ainsi née: association pendant trois semaines de deux hormones féminines oestrogène et progestatif, interruption une semaine des deux hormones pour l'arrivée des "règles" juste pour faire joli et mimer le cycle naturel.

La pilule n'est pas un produit magique, comment ça marche?

La pilule a trois modes d'action, trois cibles, on dit qu'il s'agit d'une serrure à trois sécurités. Première sécurité elle bloque l'ovulation par un mécanisme "central" verrouillant l'horloge hypophysaire qui commande l'ovulation, ce rôle est dévolu au progestatif et dans une moindre mesure à l'oestrogène.

Deuxièmement elle rend la glaire inhospitalière et empêche l'ascension des spermatozoïdes dans le vagin, ce rôle est dévolu au progestatif.

Troisièmement elle modifie la muqueuse utérine, l'endomètre, empêchant l'implantation, l'accrochage, de l'oeuf, la nidation. Ce rôle est également dévolu au progestatif. Sous pilule  et surtout si la pilule est uniquement progestative, l'endomètre est très peu épais ce qui explique, soit l'absence totale des règles, soit la survenue de saignement intempestifs les "spotting" mini-pertes sanguines en cours de plaquette.

Pourquoi toutes ces pilules? La classification des pillules:

La majorité des pilules et ce, depuis les débuts, sont des pilules combinés, elles contiennent les deux hormones féminines: oestrogène et progestatif.

Le premier composé, l'oestrogène est le même pour la très grande majorité des pilules de par le monde l'Ethinilestradiol et ce depuis la découverte de la pilule les années 56 à 60. En fonction de la dose d'Ethinilestradiol on parle de pilule forte (50), moyenne (30), faible ou minipilules (15 à 20). La dose d'Ethinilestradiol va donc de 15 microgramme à 50 pour les plus dosée. Très récemment on a proposé de remplacer l'Ethinilestradiol et son remplacement récent par l'oestradiol, pour les dernières pilules mises sur le marché visaient à diminuer le risque vasculaire et améliorer la tolérance à la contraception.

Le deuxième composé le progestatif a lui beaucoup varié en fonction des générations de pilule.

La toute première génération de pilule contenait un dérivé de la testostérone la noeéthistérone, elle est toujours commercialisée (Triella). Il s'agit d'une pilule très efficace sur les douleurs des règles, les seins douloureux et l'endométriose à minima.

La deuxième génération de pilule a pour progestatif le Norgestrel (Stédiril) et son dérivé le Lévonorgestrel. On a montré que ce type de pilule présentait le moins de risque vasculaire, elles sont toutes remboursées.

Le Stédiril est une pilule à part elle est indiquée dans des situations rares et sur des durées généralement courtes: après une IVG, chez des jeunes filles qui saignent avec les autres pilules ou pour traiter les kystes fonctionnels de l'ovaire.

La liste (non exhaustive) des autres pilules de deuxième génération admise comme présentant moins de risque est la suivante, si vous prenez une de ces pilules vous n'êtes pas concernées par la polémique actuelle!  MINIDRIL/LUDEAL Gé/ LEELOO Gé/ ADEPAL/TRINORDIOL/DAILY Gé.

La troisième génération de pilule, actuellement décriée a pour progestatif le Désogestrel, le Gestodène ou le Norgestimate. En voici une liste des principales pilules de 3ème génération: MERCILON/ DESOBEL/ CYCLEANE/ VARNOLINE/ MINESSE/ MELODIA/ HARMONET/ MELIANE/ CARLIN/ MINULET/ MONEVA/ CILEST/ EFFIPREV/ PHAEVA/ TRIAFEMI/ TRICILEST.

Plus récemment le progestatf a été remplacé par le dérivé d'un diurétique la spironolactone.

Il s'agit de la drospirénone et ce, dans l'intention de diminuer les effets éventuels des pilules sur le poids ou les sensations de gonflements ou de rétention d'eau (oedèmes). JASMINE/ JASMINELLE/ YAZ; Ces pilules ont été accusées d'augmenter le risque vasculaire par rapport au deuxième génération.

D'autres pilules se veulent plus originales: remplacement du progestatif par une progestérone proche de la progestérone naturelle l'acétate de chlormadinone, mais en gardant toujours l'Ethinyestradiol (Bellara).

D'autres firmes pharmaceutiques ont opté pour un changement radical; l'estradiol naturel remplace le bon vieux Ethinilestradiol habituel et choisi d'autres progestatifs dont elles détenaient les brevets. Citons ZOELLY (Estradiol et Nomégestrol) CLAIRA (Estradiol et Nomégestrol).

Citons encore les pilules sans estrogènes donc progestatives pures, données souvent dans la suite de grossesse chez les femmes qui allaitent le Microval au Levonorgestrel (remboursé) et Cerazette (non remboursée) cette dernière contient du Désogestrel progestatif présent dans les pilules de troisième génération. Ces micropilules progestatives sont souvent prescrites chez les fumeuses ou les femmes migraineuses. Elles doivent être prises en continu si possible à la même heure.

La pilule Diane est un cas à part, le progestatif est l'acétate de cyprotérone présent dans l'Androcur. Son effet anti-androgène en a fait la pilule idéale des adolescentes acnéiques. On a reproché à cette pilule et ses génériques de ne pas avoir fait ses preuves officielles en tant que contraceptif et d'augmenter le risque vasculaire, avis non partagé par de nombreux gynécologues prescripteurs.

L'implant contraceptif (Nexplanon), les pilules sous forme de timbre (EVRA) ou d'anneau vaginal (Nuvaring) ont un risque sans doute proche des pilules de deuxième génération, à priori acceptable, mais les données sont encore peu nombreuses sur le long terme.

Le but des troisièmes et dernières générations de pilule était clair: améliorer la tolérance des pilules et adaptant une pilule pour chaque femme (pari gagné) et diminuer le risque sur la santé, pari sans doute perdu ou encore à prouver…   

Le risque vasculaire des pilules: mourir d'aimer?

Les risques vasculaires mettant en jeu la vie ou provoquant des accidents graves sont rarissimes mais non moins "scandaleux" quand ils frappent une personne jeune au début de sa vie sexuelle. Ces risques sont connus depuis toujours et toujours à l'esprit des médecins prescripteurs. On mélange souvent les risques veineux en cause dans les études récentes et les risques artériels.

Les risques artériels sont souvent prévisibles

La pilule augmente le risque artériel comme les autres facteurs classiques. L'association de plusieurs facteurs augmente encore le risque association de "malfaiteurs": l'âge (après 35 ans), le tabac, l'hypercholestérolémie, le poids, le diabète, l'hypertension… Il faut signaler au médecin l'apparition de troubles visuels, de malaises, de maux de têtes importants et inhabituels, de douleurs thoraciques ou d'essoufflement…

Le risque veineux est plus sournois toutes les pilules sont concernées. La moitié des patientes faisant une thrombo-embolie veineuse ne présentent aucun antécédent identifiable. Il peut se traduire par la survenue de phlébite ou beaucoup plus grave par une embolie pulmonaire. Il faut se méfier chez les femmes en excès de poids, avec un mauvais état veineux des membres inférieurs, après une période d'immobilisation, chirurgie, long trajet en avion, suites de couches, antécédents familiaux… Il survient en général pendant la première année d'utilisation voire les premiers mois…

Conclusion:

La pilule est sans doute le médicament le plus employé à travers le monde, au point qu'on en oublie presque qu'il s'agit d'un médicament. Banalisé à l'extrême, produit de marketing faisant partie du sac des jeunes filles comme un simple produit de beauté, ou démonisé et montré du doigt par une presse déchaînée contre les gynécologues et leur leader d'opinion cloués au pilori, on finit oublier que le but final de la contraception est d'éviter les grossesses non désirées (40% des grossesses au plan mondial ne sont pas désirées) et le recours à l'avortement dont la France détient le triste record. La pilule a aussi de nombreux effets bénéfiques: réduction des douleurs des règles et de l'abondance des règles, réduction de l'endométriose, des kystes fonctionnels, du cancer de l'ovaire et j'en passe…
Le très grand nombre de pilule sur le marché avait pour avantage d'adapter une pilule pour chaque femme et non l'inverse. Il est fort probable que cette nouvelle attaque contre la contraception orale, qui en a connu d'autre, n'oublions pas que pratiquement dès son invention en 1956 la pilule a eu ses détracteurs, risque de détourner les femmes vers des contraceptions moins fiables (retrait, préservatif, calcul de la période ovulatoire, etc.) Les nouvelles pilules à base d'estradiol naturel comme Zoelly semble très prometteuses encore faut-il leur donner le temps nécessaire pour juger de leur innocuité et de ne pas les tuer au berceau.
De nouvelles molécules à visée contraceptive très intéressantes sont en dernière phase de recherche comme l'utilisation de l'Estétrol ou E4 (Congrès d'Athènes de la Société Européenne de Contraception Juin 2012).
Faut-il stopper les recherches pour faire évoluer les pilules?
Dès à présent de nombreuses méthodes contraceptives doivent être développées et encouragées comme le stérilet chez les femmes qui n'ont pas encore d'enfant (nulligestes). Un préjugé tenace en France refuse encore ce type de contraception aux jeunes filles.
Il faut parler de la contraception progestative injectable, restaurer l'image du diaphragme. Enfin après 43 à 45 ans un test hormonal des plus simples, ou une simple échographie en début de cycle permet de juger des possibilités de fertilité d'une femme et de sa réserve ovarienne, pourquoi imposer une contraception quand les tests de fertilité sont négatifs et les risques de grossesse improbables.
La polémique sur les pilules de troisième génération a au moins le mérite de revaloriser les consultations de contraception, d'éviter les prescriptions hâtives et non réfléchies, les renouvellement automatiques.
La pilule n'a pas failli dans l'immense service rendu aux femmes et nul doute que sa prescription comme son contenu pharmacologique continueront de progresser.

Dr Lucien CHABY – Gynécologue et Andrologue