26 octobre 2012

Facteurs de risque cardiovasculaire

Selon l'OMS, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde. Le nombre de décès qui leur sont imputables est de 17.3 millions, soit 30% de la mortalité mondiale totale. En 2008, parmi ces décès, 7.3 millions sont dus à la cardiopathie coronaire et 6.2 millions aux AVC.

Dans les pays à revenu élevé, les maladies cardiovasculaires (CV) représentent plus de 25% de toutes les causes de décès plus celles du diabète sucré soit plus de 2.5 millions de personnes.

D'ici 2030, environ 23.6 millions de personnes mourront de maladies CV et ce nombre pourrait encore augmenter au-delà de 2030. En effet dans les pays à revenu faible ou intermédiaire en voie de développement (pays émergents), la diminution de la fréquence des maladies infectieuses et de la malnutrition s'accompagnera, comme dans les pays industrialisés au XXe siècle, d'une amélioration considérable de niveau de vie. Il en résulte une diminution de l'activité physique régulière par l'utilisation de moyens de transports mécaniques et des robots domestiques, une alimentation abondante et riche en matières grasses d'origine animale, en sucres et en sel contribuant au développement de l'obésité, du diabète, de l'hypertension artérielle, du tabagisme favorisé par la facilité de sa fabrication industrielle et la permission du milieu social.
Les conséquences en seront une augmentation massive des affections liées à l'arthérosclérose et particulièrement  des maladies coronaires, principales causes de mortalité avec l'AVC. Aux USA dans les années 1940 – 1950, la mortalité par infarctus du myocarde était de 30 à 40% avec une durée de vie raccourcie pour les malades qui survivaient. Un certain nombre de facteurs favorisant l'arthérosclérose étaient suspectés, alimentation trop riche en graisses, pression artérielle trop élevée, diabète sucré, mais il manquait des preuves permettant d'établir une stratégie de prévention applicable à toute une population.

Pour enrayer cette épidémie, la seule solution était de détecter, sur des bases scientifiques, les facteurs favorisants afin de les traiter avant l'installation de la maladie. L'identification du concept de "facteurs de risque" et la possibilité de les traiter a eu une influence déterminante dans la diminution de cette mortalité et c'est le résultat de la Framingham Heart Study (FHS).
La FHS débute en 1948 sous la direction de Paul Dudley White du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Elle visait à identifier, sur une longue période, les facteurs contribuant  aux maladies cardiovasculaires en suivant une large population  n'ayant au départ  aucun symptôme ni atteinte cardiaque ou cérébrale. La ville de  Framingham dans le Massachusetts, ville ancienne et de taille modeste, avait une population stable par rapport à d'autre scités plus grandes et  et de création plus récentes.

Bien que statistiquement non représentative de la population générale américaine, elle répondait aux critères suivants: facilité pour la population d'accéder au centre d'étude, facilité des échanges avec les institutions médicales locales y compris d'hospitalisation , proximité avec des centres d'enseignements et de recherches capables de fournir des conseils et du personnel compétent et in fine une collaboration étroite des professionnels de la cardiologie clinique, bio-statistique et épidémiologique.

Le principe de l'étude a été d'examiner tous les 2 ans une cohorte de personnes représentant les 2/3 de la population, sélectionnés sur certains critères et la 3ème génération comportait des petits-enfants permettant l'étude des facteurs génétiques et l'introduction de nouvelles techniques comme l'échocardiaque, l'écho doppler des artères carotides et l'étude des coronaires par angio-scanner.

La Framingham Heart Study est une étude prospective qui s'attache à l'étude du risque absolu (RA): probabilité exprimée en % de survenue d'un accident coronaire sur une période donnée par rapport à une personne indemne. Cette connaissance a permis de prendre des mesures thérapeutiques pour supprimer où diminuer le risque de maladie ou de mortalité. C'est le principe de prévention primaire.

Les principales étapes de la FHS

Les principales étapes de l'étude des facteurs de risque de la maladie coronaire et aussi des facteurs d'autres maladies cardiaques. En effet, au fil du temps, le NHLBI a considérablement élargi son champ d'études à des maladies liées à l'âge comme l'arthrose, l'ostéoporose, les troubles de la vision et de l'audition et même la maladie d'Alzheimer.

1960: Le tabagisme comme facteur de risque.
1961: Taux du cholestérol, préssion artérielle, anomalies de l'ECG.
1967: Obésité. Réduction du risque par l'exercice physique.
1970: HTA et augmentation du risque d'AVC.
1974: Rôle du diabète dans l'évolution  des maladies CV.
1976: Fibrilation auriculaire et augmentation du risque d'AVC.
1977: Effets des taux de triglycérides, du LDL, et du HDL cholestérol.
1978: Facteurs psychiques et sociaux.
1981: Action favorable du régime alimentaire.
1987: Hypercholestérolomie directement corrélée avec le risque de mort des hommes jeunes.
1988: Réduction du risque par taux élevé du HDL cholestérol. HTA systolique isolée comme facteur de risque.
1990: Homocystéïne comme possible facteur de risque.
1994: Lipoprotéine comme possible facteur de risque.
1997: Effets cumulatifs du tabagisme et de l'hypercholestérolémie.
1998: Fibrillation  auriculaire associée à l'augmentation du risque de mortalité toutes causes. Publication des premières formules permettant de calculer le risque absolu à 10 ans de maladie coronaire chez les sujets indemnes de cardiopathie.
2001: Pression artérielle normale/élevée: détermination du niveau de traitement pour réduire le risque de maladie CV.
2002: Obésité comme facteur d'insuffisance cardiaque.
2004: Taux sérique d'aldostérone prédisant le risque d'HTA chez les sujets non hypertendus.
2009/2010: Etudes génétiques sur index de masse corporelle, taux de cholestérol, tabagisme, diabète, HTA.
2012: Risque d'AVC et syndrome d'apnée du sommeil.

Le calcul du risque absolu de survenue d'un évènement coronaire à 10 ans:

Le concept de facteurs de risque de la maladie coronaire et leurs interactions a permis d'évaluer des recommandations et de proposer des décisions thérapeutiques préventives. La plus célèbre et la plus utilisée des méthodes de calcul de la FHS est celle du risque absolu de survenue à 10 ans d'un évènement coronaire chez des hommes et des femmes de 30 à 79 ans indemnes de toute atteinte cardiaque.

Facteurs pris en compte:

– Sexe: table de calcul différent entre les hommes et les femmes
– Age de 30 à 79 ans
– Tabagisme
– Pression artérielle systolique avec ou sans traitement
– Cholestérol total
– HDL cholestérol

Le diabète sucré, présent comme facteur dans l'algorithme de 1998, a été exclu dans la version  suivante puisque le diabète est lui-même un facteur de risque élevé.

Calculateur sur le site de la FHS: http://www.framinghamheartstudy.org/risk/hrdcoronary.html

Les résultats permettent de chiffrer le risque de 0 à >30% chez l'homme et chez la femme avec l'échelle suivante:

– Risque faible < 5%
– Risque modéré < 10%
– Risque moyen : 10 à 20%
– Risque élevé > 20%

(D'après N Engl J Med 2012, 366, 54-63)

Critiques sur l'appréciation du risque par cette méthode:

Les limites de l'algorithme

– le recrutement de sujets volontaires, donc une sélection et pour les personnes entrant plus tard dans l'étude, une "information" et une plus grande attention à leur état de santé.
– la taille réduite d'une population ayant des caractéristiques propres (urbaine, blanche, …) différentes d'autres populations, même à l'intérieur des USA.
– au cours du temps, l'évolution de certains critères définissant la pathologie CV et surtout l'apport de techniques nouvelles
– une disparité géographique mise en évidence par des études portant sur d'autres pays et l'étude SCORE montrant une hyperestimation du risque dans les pays européens par le score FHS et la nécessité d'une méthode tenant compte de cette spécificité.

L'absence d'autres facteurs de risques importants

– Facteur héréditaire
– Facteurs psychologiques
– Niveau socioéconomique
– Sédentarité
– Obésité et syndrome métabolique
– Facteurs thombogéniques

Un système d'évaluation pour l'Europe

Comme l'étude de Framingham, l'étude SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) doit être utilisée en prévention primaire. Elle permet de calculer le risque de décès à 10 ans et non de morbidité. La formule est basée sur l'âge, le sexe, le tabagisme, la préssion artérielle systolique mais, à la différence de Framingham, pas sur le HDL mais le CT et/ou le rapport CT/HDL.

L'apport et la grande originalité de SCORE est l'établissement de formules de risques des populations européennes avec une adaptation géographique différente: à haut risque comme l'Ecosse, à faible risque dont font partie la France, la Belgique, la Suisse, la Grèce, le Luxembourg, l'Espagne, l'Italie, le Portugal. Mais il manque la tranche d'âge des 20 à 39 ans, sujets jeunes asymptomatiques qu'il conviendrait d'inclure, pour une prévention primaire aussi précoce que possible, car ils peuvent être porteurs d'un facteur de risque majeur et les mêmes limites par l'absence de facteurs de risques importants.

Les autres algorithmes cardiovasculaires de la FHS

Aujourd'hui les algorithmes de risque produit par la FHS permettent d'apprécier non seulement le risque de la maladie coronaire mais aussi celui d'un grand nombre de pathologies de la pratique quotidienne du médecin et spécialement du cardiologue. Voici les algorithmes avec un calculateur:

– Fibrilation auriculaire. Risque à 30 ans.
– Maladie cardiovasculaire. Risque à 30 ans.
– Risque de survenue d'un diabète sucré, patient avec glycémie entre 1 et 1.26g/l
– Toutes les affections cardiovasculaires
– Maladie coronaire sévère. Risque à 10 ans.
– Hypertension artérielle
– AVC après fibrilation auriculaire
– AVC et mortaprès fibrilation auriculaire

Dans un article remarquable rédigé à l'occasion du 200ème anniversaire du New England Journal of Medicine, Eugène Braunwald et Elisabeth G. Nabel montrent la diminution formidable de la mortalité de la maladie coronaire et de l'infarctus et de leurs complications au cours de la deuxième partie du XXe siècle et le début du XXIe siècle.
Le dépistage et le traitement des facteurs de risques a été un élément décisif au cours de cette période de diminution de la mortalité, d'autant que trois des principaux facteurs, HTA, tabagisme et hypercholestérolémie étaient disponibles au début des années 60.
Berceau de l'épidémiologie moderne des maladies CV, Framingham continue de produire des études remarquables dans tous les domaines de la cardiologie; et celles de la maladie coronaire, bien que datant de plus de dix ans, sont toujours incontournables pour l'évaluation du risque et l'établissement d'une thérapeutique préventive efficace.

Ecrit par le Dr Serge RABENOU

Site: www.framinghamheartstudy.org

Sources:

IMPACT-SANTE.FR – ABSTRACT CARDIOLOGIE N°469 JUIN 2012

L'auteur déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt avec les données publiées dans cet article.